醫者父母心

最近聯合醫院一宗「醫生對沒有自決能力的病人進行危急治療」再次引起對醫生是否濫權的討論。當病人失去判斷的能力而有迫切性進行入侵性檢查或治療 (invasive investigations or treatment)時，誰可代替病人作出決定？是病人家屬、醫生、還是法官？如果三方對決定持不同意見，誰可作最後決定？

現時的普遍做法是以病人的益處 (patients’ best interest) 為第一標準。在危急情况—為救人命時，只要由一位醫生決定及第二位醫生同意，並盡可能通知病人家屬或監護人及與他們討論過病情下，醫生便可進行治療而不需要病人同意 (事實上病人已沒有能力作出同意的決定)。如何界定「病人的益處」？醫管局的指引指出「為拯救性命、防止破壞或為改進身心健康」都是為病人的益處。(…to save his life, or prevent damage/deterioration or bring about an improvement in the physical/mental health and well being of that person)。在法律的角度，法官有作最後裁判的權力，2005年植物人Terry Schivio的丈夫正是成功申請法官的同意，移去她餵食的胃管而引致她死亡。

在倫理的角度，「做與不做」治療的決定總離不開「自主權、行善、不作惡、公平」的四大原則 (Autonomy, beneficence, nonmaleficence, justice) 。看似清晰的原則實行起來卻有很多灰色地帶。以做緊急手術為例，沒有一位醫生可以保証手術會百分百改善病情，有時甚至令病情變差。舉一實例：一位九十歲的伯伯因腹膜炎 (peritonitis) 引致神智不清、血壓下降，已有性命危險，情况不容許先作進一步檢查。醫生臨床決定進行緊急手術，並向病人家屬解釋清楚病情。可是剖腹手術發覺只是腸胃炎，最後病人感染肺炎不治。病人家屬不滿醫生進行無幫助的手術引致病人死亡，作出投訴。從這例子可以看到，為人著想的決定是可以帶來惡果的。日積月累的不快經驗會令醫生將決定權推給家屬，詳細解釋好處、壞處後，對「做與不做」不作任何建議，保持中性，避免召惹投訴，保護自己，免受傷害。

惡的後果是否支配決定？倫理的決擇—即行善棄惡—在於考慮 (1) 行為的對象 (means) (2)人的意向 (intention) 及 (3) 行為的環境。 當醫生以病人的最大益處為意向，以非惡的行動作治療，就算效果未如理想，也無需為最初善的決擇後悔。世上有那一位醫生可以保証百分百安全的治療？！藥物的副作用或手術的併發症是必然存在的，以作父母的心腸行醫才是最重要。


潘志明醫生