黑色醫學大揭秘

最近，我看了由卡爾‧埃利奧特所寫的《白衣黑帽︰黑色醫學大揭秘》( White Coat, Black Hat: Adventures of the Dark Side of Medicine, by Carl Elliot.)。並寫了這書評。

在這文中，作者對醫藥所面對的分歧問題，即救人與利潤的問題，作了深入的研究。由於已發展國家的醫療支出佔了全國產生總值的大部份，醫療業已成為創業家用來賺錢的目禁。然而醫療扶危救急的精神，並不是商業化可以容易改變的。

卡爾對這個情況的評論，是在醫學界出了名的。他在書中以不同的例子來解釋鑽利益、最大化如何令到其科研價值或是病人益處被忽略。

在「人體試驗」這一章裡，作者描述了一些為了金錢，願把自己當作研究對象的經歷。我們不難看到這研究所存在的道德問題。因為這是一件只為了利益而做的事情。而且「白老鼠」們有時需要同時接受多項試驗，影響了研究結果的準確度。再者，製藥過程中的割喉性質令到「白老鼠」成為了試驗必需品。

「代筆」是指一些藥物商會以知名醫生或研究員的名義，撰寫學術文章。藥商會以此推銷產品，學者又可藉著他們有份撰寫文章刊物大賣而賺到錢，可謂雙贏。簡單來說，藥物界會推薦一些知名人士去做自己產品的代言人。這點子會湊效，皆因學界多會信從權威人士的見解。有些知名人士甚至會獲得高達七位數字的酬金！這樣做的問題非常明顯，就是會誤導一眾讀者。

除此之外，藥商還會用送禮、請客、或是送藥物樣本，去賄賂醫生和醫科生，驅使他們改變處方的方式。在那章「新藥推銷員」中，藥物代表只是反映了藥物商會用比研發新藥高出四倍的成本去做市場規劃。

最後，還是有一些生物倫理學家及有醫德的醫生拒絕了這不道德的勾當。他們描述了藥廠如何操縱他們，例如在公眾面前隨便蓋個印就說經過認証，或是當有醜聞爆發時如何平息。有不少生物倫理學家，因座在藥廠的顧問席上，無從選擇，批評一些出版社不專業，因而令到生物倫理這門學問沾上污名。

儘管這本書內容不錯，但作者用到的例子其實只是冰山一角。何況，在這醫學越來越商業化，病人當作客人的社會中，跟公眾解釋醫療服務供應鏈錯綜複雜的關係，並沒什麼作用。

譚傑志神父

複製人和幹細胞研究的倫理問題

複製人及幹細胞研究是一個新科技而涉及倫理的熱門話題。醫學、科學能幫助人生和提倡健康是好事，但亦能複製人類或製造怪物而令人憂慮。

正如在科幻電影給我們的一些警戒，未來科技發達時，機械及電腦有控制人類的可怕情況。因此我們不能輕視這些新科技，因爲如果我們不管制科技的發展，科技可以凌駕於人，人反而有機會受它的操縱。

表面上，宗教與科學對這些研究亦有衝突對話，宗教反對不合道德的研究，而科學主義則盡力主張投入研究來幫助人類。須知，在科學角度上，研究成功與否，均要謹慎處理；而宗教雖認同科學導人類向善，有助人類進展，但不應作損害人類尊嚴的活動。

對生命倫理有明鑒的了解，我們必需從科學、人類學及倫理學這三方面分析。 （一）認識科學及生物學，才能明白複製人幹細胞研究是什麼一回事；（二）人類學解釋何謂人，這是一具哲學性問題。複製人是否介定為人？ 幹細胞、胚胎又是不是人？這些哲學性問題，科學家仍未能回應，因爲靈魂的存在並非是一個科學問題的地域；（三）從倫理角度分析人的行為。 我們不可以接受功利主義，只想著眼的益處，而不擇手段的追求結果。 例如，犧牲胚胎或胎兒，即使可挽救眾多別人的生命，但殺人總是錯誤的。

每一個人的細胞内的基因及染色體都是一樣的。 奇怪的是，同樣的基因，卻能組織成不同的細胞。這是一個謎，但現令科技進步，科學可控制或改造人的基因，均有可能複製人或改造人類。

正常新生命應由父母的精子與卵子結合所賦予，受孕而來。問題是早期受精卵是否有人性，是否屬人類的一份子。有些人認爲，要在受精之後十四日、三個月後或到出生後才算是人。但是我們每一個人，曾經是一個受精卵的胚胎，如果這開始不是人類的一份子，何時才是人？

有一個「風險預防原則」可幫助我們。這原則說，每當有疑惑時, 應要做有利於維護生命的事。正如獵者如未能確定草叢後移動物體是否人時，不能繆然射殺。 同樣，儘管疑惑胚胎是人與否，但如果可能是有人性的，便必須保障此小生命。

複製羊的做法，是將一隻A羊的細胞核放於另一隻B羊的卵子中，讓其成長為與A羊一模一樣基因的複製羊。 科學家嘗試用同一科技，將人類細胞核放進卵子内而創造複製人。此一研究尚未成功，雖於2004年曾有一位韓國的科學家詐稱成功，但最終被揭發其研究造假。輿論大多反對生育性複製人，認為是不尊重人的行為。由於製造人類，把人看成為物品，貶低了人的尊嚴和價值，因此聯合國、英、美、歐等多國皆反對。

生育性複製人及治療性複製屬同一科技，分別在於後者將複製細胞未成人前取出其胚囊内的胚胎幹細胞。幹細胞是在身體内有多能性及自我更新能力的細胞。現今胚胎幹細胞大部分是來於試管嬰兒移植中剩餘的冷凍胚胎，但卻要殺死胚胎才能得到幹細胞，所以有很大的爭論。成體幹細胞可以在臍帶血、羊水、胎盤、胎兒及成人的骨髓、外周血、肝、皮膚、視網膜、肌肉、腸、腦、牙髓、脂肪等取到。

醫學發展蒸蒸日上，若能成功利用幹細胞製造新細胞纖維或器官，可以改變未來醫學上的治療方法。製造新纖維或器官可以助人延長生命，在商業角度上有極大利害關係。所以，除了科學家感興趣，企業家亦插手投資，使這論點更激烈。

胚胎幹細胞是多元性，容易大量取得，但需要殺死胚胎。成體細胞比較難取得，彈性較少，但不用殺死胚胎。用胚胎幹細胞作治療，並未找到成功治病的結果；但成體幹細胞則有成功實例，亦可運用於製造小器官如膀胱、肝臟、軟骨及氣管等。

還有混種細胞，是將人細胞核放於兔子卵中，再抽取出作實驗。英國在四年前作此研究，但並不十分之成功，且引發倫理問題，將人和動物結合成不倫不類的怪獸。

目前新科技研製了誘導式萬能幹細胞IPS，可代替胚胎幹細胞作實驗，比較方便及便宜，預計於未來5年可取代胚胎幹細胞。IPS技術是基因外改變的解碼鎖匙， 能使普通的細胞，如皮膚細胞，返老還童，回歸原始細胞的型態，若胚胎幹細胞一樣的功能，。

在幹細胞問題的討論中，不幸時有科學思迷，對問題亦欠深入分析，常有混淆成體幹細胞及胚胎幹細胞一起來說。由於利害衝突，為了支持新科技的立場，傳媒亦常沒有提供明確資訊而誤導羣眾。我們必須認清成功治療疾病的實例只屬成體幹細胞，以及胚胎幹細胞是要殺人此一事實。

總括，天主教立場是不接受複製人，因為人造人違反了人的尊嚴；亦反對混種實驗，即不接受人與動物二合為一的細胞；天主教以人的尊嚴為前提，反對以胚胎及胎兒作實驗，所以亦不接受胚胎幹細胞研究；用成體幹細胞及IPS作研究是可以接受，IPS可取代胚胎幹細胞作實驗研究，基於對胚胎及胎兒尊重，應予以推廣。

譚傑志神父

亞洲天主教醫生協會聯會峇里大會後的反思

我早前參加了亞洲天主教醫生協會聯會在印尼峇里島舉行，主題為「天主教醫生在轉變世界中面對的挑戰」的會議(www.afcma2012.com)。我亦應邀在會上演講，從生命倫理角度探討生命初期面對的挑戰，提出了四個容易觀察到的挑戰。

1.          俗世與天主教教會對生命倫理有深層次的分歧，形成了兩極化的現象。現今，不少社會都趨向世俗化，令宗教在社會擔任了次要的角色；不少地方已不重視宗教聲音。開放及世俗的觀念已成為生命倫理的主流；往往以功利主義和物質主義為基礎。因此，人類便失去了內在價值，而一個人的價值只建於其對社會的貢獻。在此前提下，將死胚胎可用作科學研究的物料，無腦畸胎嬰兒不能長大成人而可作墮胎。在另一方面，天主教的觀點基於自然律及人類的尊嚴；在天主的眼中，每一個人都是珍貴，因為都是按天主肖像而創造的，因此，我們相信人人平等，不論外貌、年紀、性別或對社會有否貢獻。

2.          世俗與宗教理念上的分歧在生命之初是最明顯的，尤其是有關人類胚胎的倫理道德地位。天主教傳統基於自然律及哲學概念，界定生命始於受孕一刻，所以胚胎是有內在的尊嚴，因而値得尊重及保護。世俗觀點則著重人的功能性，所以，有些學者如Peter Singer，將未出生嬰孩、無腦畸胎、初生的，弱智的、以及昏迷的皆不視作人，反而將較高動物如猩猩等，則視為人類。而這功能性的界定，是基於為人類的智慧、自我察覺、能作決定、等等。這個立場廣為社會接受，因為傳統大自然的概念受到進化論挑戰。大自然再不被視為固定不變的，但若人是進化而來，人類的本質亦會轉變：人只是高等進化的動物而已。因此，我們能夠以策動我們的進化，及可以採用科技去製造完美的人類。這一切其實正在發生，如試管嬰兒、植入前基因診斷、胚胞幹細胞、複製人及人造生命的科技，加上納米科技、模控學及神經科學發展，真的有可能製造了新人類；超人類主義是極有機會實現的。

3. 另一相關的挑戰，是科學與科技以混淆不清的角色來抗衡倫理。現今社會傾向科學正元論，認為只有科學能驗証真理。科學推動及改善社會，所以不應加以任何限制，包括倫理守則。科學已取代了宗教成為社會新聖神；社會大額投資醫療保障，認為新科技為我們減輕痛楚，及延遲死亡，但新科技為人類帶來的是生機或是危機？科技發展帶來另一種自由和抉擇的體會，令我們常常見，卻是主觀主導權（Will to Power）充斥著生命倫理的情景。人的主觀渴望，與科技力量結合，演譯為正確而可行現的事實。當一對不育夫婦渴望有子女，可採用生育科技力量，來生產子女；而另一對夫婦「不想」再添加子女，可用避孕或絕育的科技力量(力量)，來控制自己未來；女士可進行墮胎(力量) ，以除去「不想」的懷孕；科學家渴望用科技力量，來製造人工生命或複製人類，則可加以研究。主觀主導權（Will to Power）意味著，已沒有客觀真理，所以人可以製造他的真理。持守這種倫理道德相對主義（即世上沒有真理），引至道德上的虛無主義，令天下所有事物都變成可以接受。

4. 最後，面對各種不同及多元化的文化，用那個宗教或世界觀點來應付生命倫理的問題才是正確？舉例說，並非所有宗教都如天主教般接納胚胎為有生命的。在此情境下，不禁會問到是否有一套超越文化差異，適用全球或普世的倫理。在現今全球化的社會，這問題更具迫切性。教宗本篤十六曾多次提及重視不同文化中生命倫理的幅度。西方社會所面對的挑戰，較亞洲更為迫設，因基督宗教在西方社會曾有主導地位，而其地位在亞洲反是次要。因此亞洲天主教徒應協助普世教會，防止混淆不同宗教主張，及抗衡道德多元化。

以上是教會在生命之初面對的一些挑戰。為回應這些挑戰，教會需要參與及影響當代文化，令它走向生命文化的方向。聯合國教科文組織生命倫理及人權研究講座(UNESCO Chair in Bioethics and Human Rights) 正因此發起了兩項計劃，第一個是一系列「生命倫理、多元文化及宗教工作坊」(Bioethics, Multiculturalism and Religion Workshop)；並將在2013年12月在香港舉行最新一個工作坊，將由七大宗教的生命倫理學者參加，對此課題進行討論(www.unescobiochair.org) 。第二個是「環球生命倫理藝術比賽」(Bioethics Global Art Competition)，邀請藝術家通過藝術媒界，來傳達生命理倫價值，以收宣傳推廣之效(www.bioethicsart.org) 。

譚傑志神父

平等與歧視

立法會選舉時，有些候選人的政綱包括了推動反性傾向歧視立法。本網誌將不討論同性戀問題，那問題將於另一網誌作出交待。以平等概念去推廣同性戀；或以歧視來標籤反對同性戀的聲音；這些又是否合乎倫理道德呢？

維基百科指歧視「是針對特定族群的成員，僅僅由於其身份或歸類，而非個人品質，給予不同的對待。歧視總是以某族群的利益為代價，提高另某族群的利益。」有英語字典把“discriminate” 的定義作為 “to find or make a difference” ，從此推斷歧視亦可定義為「以社會不認為恰當的特徵來作出辨別」。至於平等，又是否要把一些大家有爭議是否錯的事物，以平等原則推翻一些人的反對，把「錯」和「對」當作一樣，無形中把「錯」定義為「對」。無論個人是把那件定為「對」或「錯」，大家都應該考慮平等原則是否可以代替其他倫理道德原理，來決定事物的對與錯。另一方面，如果平等原則真的可以在決定事物的對與錯時，凌駕於倫理道德之上，那麼其他倫理道德原理則可以原全被廢除，而世上所有事物都是「對」的（其實世上所有事物都可以是「錯」的，因為這也是平等的）。

由此看來，平等原則是有一定的限制的。天主教教理第2358條提醒我們「應該避免對[同性戀者]有任何不公平的歧視」；亦意味著歧視可以是合理和合乎公義的。教宗本篤十六世擔任信理部長時，於2003年發出了一份關於給予同性結合法律上認可的訓導，指出歧視之所以不能接受是因為它違反了公義（Differentiating between persons or refusing social recognition or benefits is unacceptable only when it is contrary to justice.），因此可以為維護公義而作出合理的辨別。（第八條）

平等原則並不可以凌駕於倫理道德之上，或取代其他倫理道德原理，把「對」與「錯」混淆。它亦不應該用來推廣同性戀，或用來為同性戀者爭取一些違反公義的權益。


歐陽嘉傑醫生

港中醫院結業的反思

港中醫院終於九月頭結了業！對於維護生命人士而言，這無疑是一個好消息。據稱港中醫院每年處理香港六成的合法墮胎個案，因此它的結業肯定令本港墮胎更加困難。但港人不一定要在港才能墮胎；北上往深圳墮胎也絕對不是難事。所以要減少墮胎還是要從多方面著手：從教育今人知道墮胎是錯的；從政治途徑收緊合法墮胎的空間等等。

但大眾之所以准許醫護人員殺害胎兒的背後，的確存在很多誤解和歪理，連規管合法墮胎的侵害人身罪條例（第212章）的第47A條，亦存有例如殘疾歧視等的歪理。（筆者將寫另一篇blog來討論墮胎法背後的歪理。）在醫療科技發達的今天，先進的四維超音波已可以令我們看見懷孕八至十二週胎兒的面貌，以及其胎中的動態，令大眾對懷孕初期的胎兒，增加了認識。大眾不能夠再當胎兒作為「一團細胞」看待，而要真真正正把它當一個小孩子看待。

此外數月前在英國的「醫療倫理雜誌」(Journal of Medical Ethics) 刊登了關於「產後墮胎」的一篇文獻，指出由於墮胎和殺嬰其實在理念上是十分相近；若大眾可以為了多種理由接受墮胎，那麼他們亦應該為同樣的理由接受殺嬰。文獻刊登後引起巨大的回響，因為很多人雖然接受了墮胎，但始終不能接受殺嬰。這是不合乎邏輯的。天主教教會一向都將墮胎和殺嬰一視同仁，同樣地譴責它們，因為它們都一樣殺害無辜。只是有些新教教派卻接受了世俗倫理的功利主義，因而接受墮胎作為嚴重殘障、因姦成孕…等等困境的解決方法。久而久之，這些新教教派便漸漸全面接受了墮胎。這顯然是一個「溫水煮蛙」的例子。既然墮胎已廣泛被大眾接受，以邏輯而論，下一步當然是殺嬰。相反地，若殺嬰是不能接受的，以邏輯而論，大眾亦要全面反對墮胎。

另一方面，政府將増加家計會的資助，令它能夠擴張其墮胎服務，來彌補港中醫院結業所造成的空缺。這畢竟是用了納稅人的錢。作為一位維護生命人士，又怎可以任由政府用你的稅款，做一些違背你良心的事呢？在一些西方國家，政府可以承諾其公民，不會將其稅款用作一些違背他們良心的事。在一些有國家宗教的地方，政府可以把稅款本來用作資助國家宗教的部分，撥作非宗教慈善用途。同樣地，維護生命的公民，亦可申請政府，把稅款本來用作資助墮胎的部分，撥作其他公益用途。究竟這會不會在香港發生呢？

歐陽嘉傑醫生

醫生的良知 2

但病人的醫療要求又如何處理？有些人會想限制醫護人員良知抗拒的權利，但為什麼是病人的價值觀較醫護人員的價值觀更為重要？為什麼不可以限制病人的醫療要求？以墮胎為例，它一直是錯的和不道德的，但因為有些名醫在英國的大力遊說，令墮胎首先在英國有限度地合法發，然後引入香港。但合法不一定是合乎所有人的倫理道德原則，因此法律存有給予醫護人員作良知抗拒的安排。

限制醫護人員良知抗拒的權利又有何害處？醫護人員照顧的病人，始終都是容易受到傷害的人士，因此醫護人員的良知是十分重要的。以墮胎為例，雖然法律准許醫護人員在指定的情況下殺掉胎兒，有些病人卻希自己的醫生不會用殺人的方式，來解決病痛的問題。如果因為限制醫護人員良知抗拒的權利，令某些醫生不能再在某些專科工作，甚至令他們不能繼續行醫，那豈不是為了一些病人的醫療要求(墮胎)，犧牲了另一些病人的醫療要求。

此外，墮胎（甚至安樂死）背後的價值觀，亦與其他醫療價值觀，是存有深層面的對立。有些國家可以容許女士在懷孕身後期進行墮胎。試問打掉一個二十四週的胎兒，和把一個早產的二十四週嬰兒，收入初生嬰兒深切治療部醫治，會不會反映了現代醫學的自相矛盾？同樣地，一些長者會要求利用高科技醫療以延長的壽命，但另一些長者卻要求醫護人員以安樂死，了結他們的生命。長期而言，這一般深層次的自相矛盾，會對醫學造成莫大的損害。既然墮胎、醫助自殺及安樂死其實是理虧的，便當然沒有任何理由，為要求該等醫療程序的病人，限制醫護人員良知抗拒的權利。

但在良知抗拒的歷史中，醫護人員的問題並不是歷史最長久的。其實歷史上有不同人士在不同年代，於不同國家因良知抗拒而拒絕打仗。當時他們可能要被囚禁，甚至被處決。現時有很多國家都已容許服兵役的人，因良知抗拒而不參與戰鬥，要他們在軍隊內外，做文職、醫療等工作。如果一個國家可以容許某些人，因為良知抗拒而不拿起武器保衛國家，試問墮胎、醫助自殺及安樂死又是否比保衛國家重要得更多，令一個不要迫人保衛國家的社會，要強迫醫護人員墮胎及進行安樂死？

歐陽嘉傑醫生

大自然的吶喊

最近，愛德華•蒙克 (Edvard Munch) 的代表作油畫《吶喊》“The Scream” 以1.19億美元賣出，成為拍賣成交最高價的藝術品。這幅油畫是這位挪威印象派藝術家同系列的四幅作品之一，亦只是這唯一幅他在畫框上題下詩句。他解釋這創作背後的靈感：

我和兩個朋友在小路上走著–太陽正在西下–突然天空變得血紅色–我稍停下，感覺疲憊，於是倚靠在欄杆上–當時看到血紅的火焰在藍黑色的峽灣和城市上面。我的朋友們繼續走，而我站在那裡焦躁地顫抖–我感覺到一股無窮的吶喊在穿越大自然。

蒙克所形容的可以被視為一種現代性的極度痛苦。一方面我們以科學技術本領征服了大自然。相比我們的祖先，我們生活得較舒適和健康，有空氣調節、高速火車、手提電話和資訊網絡。另一方面，現代人郤因這些可能常是雙刃劍的科學技術進步而感覺心神不安。高速火車或飛機可能會撞毀，網絡會被錯誤濫用，核能有時會變成災難，而手提電話、面書、推特不一定使我們成為更好的溝通者。這似非而是的科學技術成就雋語在生物醫學界更是明顯。

當我們克服很多疾病之時，我們亦創造了其他新的困境。長壽令人想到腦幹死亡和安樂死、為照顧長者或精神病者的沉重負擔，而這些都在影響著那上旋的醫療開支預算。生殖科技現在容許人們選擇要不要孩子、選擇性別甚至排除所有殘障缺憾。更令人擔憂的是複製另一個人的可能，抽取這複製人的纖維組織或器官，或以最新科學技術去改造人類–這過程稱為「超人類主義」–去創造“完美”的人。

當我們觀賞《吶喊》時，有些東西在我們心內迴響。這種奇怪的感覺令我們感到某些東西不對，但我們發覺被困著。大自然在向我們吶喊著，這，若不是一個報復在迫近的不祥預兆，可能是一個警告。

在這油畫賣出的當日，教宗本篤十六世在一篇演說中給這僵局一個可能的解決辦法。他解釋只有愛能保證人文科學的研究，而我們需要從我們的科技心態中找回超越的意義：

我們處於一個實驗科學改變世界遠景及人類自我認識的時代。許多的發現、創新的科學技術以令人興奮的節奏一個個地成功，這些都是值得驕傲的積極原因，但很多時它們並不缺乏使人憂慮的潛意。其實，在這廣泛的樂觀科學研究背後投射了思維危機的陰影。

其實，科學研究和道德意義的問題 … 源自同一源頭，那由天主的道所統領的創造工程及指引的歷史智慧。一個重要的科技實踐思維能夠衍生出一個在科技上可行和合乎道德之間的危險失衡，有著未可預見的後果。所以，社會文化去重新發掘超越的意義和動力是重要的，概括來說，它開拓了決心尋找天主的視野。

譚傑志神父